Afrika Sağlık Çalışmaları Uygulama ve Araştırma Merkezi

COVID-19 Tanısında Radyolojik Yöntemlerin Rolü

24.05.2020

İnt. Dr.Ezgi ASLAN*

*İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

       Çin'in Hubei Eyaleti, Vuhan Şehrinde Aralık 2019’da Vuhan Güney Çin Deniz Ürünleri Şehir Pazarı çalışanlarında kümelenen etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakaları bildirilmiştir ve 7 Ocak 2020’de daha önce insanlarda tespit edilmemiş yeni bir Coronavirus (2019-nCoV) olarak tanımlanmıştır [1]. Daha sonra hastalığının adı COVID-19 olarak kabul edilmiş, virüs yine koronavirüs ailesinden SARS CoV’a (severe acute respiratory syndrome coronavirus) benzerliğinden dolayı SARS-CoV-2 olarak isimlendirilmiştir. Çin’de başlayan salgın, Dünya Sağlık Örgütü(WHO) tarafından 30 Ocak 2020’de pandemi ilan edilmesinden sonra global bir halk sağlığı acil durumu olarak kabul edilmiş ve 5 Nisan 2020’ye gelindiğinde dünyada 208 ülkede toplamda 1 133 758, ülkemizde  kişinin enfekte olmasına;  62 784 kişinin de hayatını kaybetmesine sebep olmuştur [2].

       En sık belirtileri ateş, öksürük ve nefes darlığı olan, ciddi vakalarda sepsis, ağır akut solunum yetmezliği, böbrek yetmezliğine sebep olan COVİD-19’un tanısında standart tanı yöntemi olarak solunum yollarından alınan örneklerden Gerçek- Zamanlı Reverse Transkripsiyon Polimeraz Zincir Reaksiyonu (rRT-PCR) olsa da radyolojik görüntüleme yöntemlerinin şüpheli hastaların tanısında, hastalığın ciddiyetinin belirlenmesinde ve progresyonunun izlenmesinde önemli rolü vardır. Süreç içerisinde akciğer grafisi, son zamanlarda akciğer ultrasonu (USG) kullanılmakla beraber kontrastsız toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) yapılan çalışmalarda erken tanıda %97-98 hassaslık ile rRT-PCR’dan üstün bulunmuştur [3,4]. Bu nedenle, yeni COVID-19 enfeksiyonunun görüntüleme bulgularının farkında olmak dünyadaki radyologların ve radyolojik görüntülemeleri kullanan tüm doktorlar için bu durumun optimal yönetimi için oldukça önemlidir.

       Ülkemizde akciğer grafisi  COVİD-19 şüphesi olan hastalar için ilk tercih edilmesi önerilen görüntüleme çalışmasıdır [5]. Görüntüleme bulgularının normal olması hastalığı dışlamamakla veya anormalliği kesin tanıda kullanılmaması önerilmekle beraber klinik olarak şüpheli hastalarda BT odalarının her hastadan sonra dezenfekte edilmesinin zorluğu ve riski düşünülerek özellikle taşınabilir radyografi cihazlarının semptomatik hastalarda kullanımı önerilmektedir [6].  Wong ve arkadaşlarının 64 COVID-19 hastasında yaptığı çalışmada ilk başvuruda 44(%69) hastada, ilerleyen günlerde 7 hastada daha anormal akciğer grafisi bulguları saptamıştır ve bu hastaların grafilerinde en sık %59 (n=30) oranında konsolidasyon, %41 (n=21) oranında buzlu cam dansiteleri mevcuttur [7] . Anormal bulguların %51’i periferal ve %63’ü bilateral yerleşimlidir [7] (Şekil 1). Yine aynı çalışmada akciğer grafisinin duyarlılığı %69 saptanmış olup grafide maksimum bulgularının görülmesinin hastalığın başlangıcından 10-12 gün sonra olduğu gösterilmiştir [7].

       Hastalığın kesin tanısı RT-PCR ile konulmakla beraber erken dönemlerdeki yanlış negatif sonuçlar toraks BT’nin önemini hem hastalığın tanısı hem de takibi için artırmaktadır [3]. Ülkemizde de ateşi olup öksürüğü olmayan, akciğer grafisi doğal olsa bile şüpheli hastalarda düşük doz kontrastsız toraks BT; ateşi ve öksürüğü olan, 50 yaş üzeri veya komorbid hastalığı olan hastalarda ise tam doz kontrastsız toraks BT Sağlık Bakanlığı tarafından önerilmektedir [5].  COVİD-19’da saptanan en sık BT bulgusu akciğerlerde bronişiyal ve vasküler yapılarda silinme yapmadan muhtemelen alveollerde kısmi dolgunluk, pulmoner ödem ve alveol yüzeyinde inflamasyon sonucu oluşmuş hyalin membranın sebep olduğu bulanık; sıklıkla bilateral, periferal yerleşimli, posterior ve inferior segmentlerde buzlu cam dansiteleridir [8]. Buzlu cam dansiteleriyle sıklıkla birlikte olabilen; alveollerin hava yerine patolojik sıvı, hücre ve doku debritmanları, fibromiksoid eksudayla dolmasından dolayı bronişiyal ve vasküler yapılarda silinmeyle karakterize; sıklıkla multifokal ve segmental subpleural yerleşimli konsolidasyon alanları progresif hastalık lehine yorumlanmaktadır [8] (Şekil 2) . Bunların sonrasında interstisyel alana lenfosit infiltrasyonu sonucu interlobular septalarda kalınlaşmadan kaynaklanan lineer opasitelerle karakterize retiküler patern, alveolar ödem ve interstisyel inflamasyonun beraberliğiyle buzlu cam dansiteleri zemininde retiküler paternin varlığı sonucu oluşan ve hastalığın progresif evresine girdiğini gösteren kaldırım taşı manzarası, buzlu cam görünümünün etrafını çevreleyen sirküler konsolidasyon sonucu oluşan ters halo işareti COVİD-19 pnömonisinde sıklıkla görülür. Hava yollarında ise inflamasyon, hava yolu obstrüksiyonları sonucu bronş duvarlarında hasar nedeniyle bronşektazi ve dansitesi artmış akciğer parakimi içerisinde daha az dansitedeki genişlemiş bronşiollerin oluşturduğu hava bronkogramları , hava kabarcığı işareti tarif edilmektedir [8]. Plevrada kalınlaşma, daha az sıklıkla ve kötü prognozla ilişkili pleural efüzyon görülebilir (Şekil 3). Ayrıca pleural efüzyonla beraber lenfadenopatinin görülmesi bakteriyel süper infeksiyonu veya ayırıcı tanıda başka pnömoni etkenlerini düşündürmelidir. Parankimde fibröz bantlar ve plevraya 1 cm’den az mesafede, 1-3 mm kalınlığında, subplevral eğrisel fibröz çizgiler görülmekle birlikte fibrozisin varlığının iyi prognozla ilişkili inflamasyonun gerileyip yerini skar dokusuna bırakması veya kötü prognozlu interstisyel fibrozis sonucu azalan akciğer kapasitesi konusunda farklı görüşler mevcuttur [8]. Son olarak çapı 3 cm’den küçük, düzensiz sınırlı veya oval dansitelerle karakterize ,çoğu viral pnömonide de görülen pulmoner nodüller; COVİD-19 hastalarında etrafı dansitesi nodüle göre daha az buzlu cam görünümünde olunca Halo İşareti olarak isimlendirilmektedir[8] (Şekil l 4).

       COVİD-19 pnömonisinin görüntüleme bulguları oldukça çeşitlidir ve hastalık süreci boyunca görülen dinamik değişikliğin farkında olmak hastalığı erken tanımada, hastalığın progresyonunu, tedaviye yanıtını değerlendirmede oldukça önemlidir. Shi ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada asemptomatik COVİD-19 hastalarının %60’ı unilateral olmak üzere %93’ünde buzlu cam dansiteleri; 1 hafta ve daha kısa süredir semptomu olan hastaların %90’ında bilateral buzlu cam dansiteleri; 1-2 haftadan beri semptomatik olan hastaların %57 oranında ilerlemiş buzlu cam dansitelerinin yanında %30 oranında konsolidasyon; 2-3 haftadan beri semptomu olan hastalarda ise %33 oranında buzlu cam dansitesi,%33 oranda retiküler patern, ayrıca plevral kalınlaşma ve efüzyon, lenfadenopatinin varlığı gösterilmiştir [9] (Şekil 5). Yine başka bir çalışmada süreç BT bulgularına göre :asemptomatik grubun oluşturduğu, BT de ağırlıklı olarak soliter buzlu cam dansitelerinin görülebildiği ultra erken evre; semptomların(ateş,öksürük,nefes darlığı,halsizlik..) başlangıcından 1-3 gün sonra BT’de çoklu buzlu cam dansiteleri ve interlobuler septalarda kalınlaşma görülen erken evre; semptomların başlangıcından 3-7 gün sonra BT’de konsolidasyon alanların ve hava bronkogramlarının görüldüğü hızlı progresyon evresi; semptomların başlangıcından 7-14 gün sonra multiple yamasal konsolidasyonların bir önceki evreye göre bir miktar küçüldüğü konsolidasyon evresi ve semptomların başlangıcından 2-3 hafta sonra konsolidasyonların belirgin azalıp yerine interlobuler kalın septalara ve retiküler fibrotik ağlara bıraktığı dağılma evresi olmak üzere 5 evrede incelenmiştir [10].

       Bir başka görüntüleme yöntemi olan akciğer ultrasonu, COVID-19 için spesifik olmayan ve muhtemelen benzer COVID dışı solunum yolu hastalıklarında da görülebilen akciğerlerdeki havanın yerini patolojik sıvı ve doku debritmanlarının doldurmasıyla oluşan bulgularının olmasıyla beraber özellikle sık görüntülemenin enfeksiyon kontrolü için kullanılamaması, daha az sayıda sağlık personeli için risk oluşturması, yatak başı rutin takipte kolaylıkla kullanılıp dezenfeksiyon işleminin daha kolay olması, gebe ve pediatrik popülasyonda sık X-ray maruziyetinin risk oluşturması, dünyanın bir çok yerinde de daha çok ulaşılabilir olması nedenleriyle ilerleyen dönemlerde en iyi tamamlayıcı görüntüleme yöntemi olacaktır [11]. Normal bir akciğer ultrasonunda görülen düzenli bir plevral çizgi, altında enine A çizgileri ve sadece 1 tane görülebilen dikine B çizgisinin (Şekil 6) yerini interstisyel ve alveolar hasar nedeniyle düzensiz ve kalın bir plevra, subplevral konsolidasyon alanları, kalın, düzensiz, birbirleriyle birleşmeye eğilimli birçok dikey B çizgileri alır (Şekil 7) [12].

       Sonuç olarak   COVİD-19 pnömonisinde erken tanı ve izolasyon hastalığın yayılması, kişinin tedavisi için çok önemlidir. Toraks BT’nin erken tanıda RT-PCR’dan üstün olmasına rağmen sık görülen radyolojik bulgular COVİD-19 için tipik değildir. Hastalığın tanısı mutlaka RT-PCR ile doğrulanmalıdır. Labaratuvar ve radyolojik tetkikler hastanın kliniği ile değerlendirilip diğer viral pnömonilerden(influenza virus, parainfluenza virus, adenovirus, respiratory syncytial virus, rhinovirus…) atipik ve tipik bakteriyel pnömonilerden, ayrıca enfektif olmayan nedenlerden(interstisyel akciğer hastalığı, vaskülit, dermatamiyozit, organize pnömoni) ayırıcı tanısı yapılmalıdır [10] . Fakat dünyadaki hızlı vaka artışını göz önüne alırsak en azından daha hızlı ve kesin tanı testleri geliştirilene kadar radyolojik görüntüleme yöntemleri tanı ve takip süresince önemli rol oynamaya devam edecek.

Referanslar

1. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, Zhao X, Huang B, Shi W, Lu R, Niu P, Zhan F, Ma X, Wang D, Xu W, Wu G, Gao GF, Tan W, China Novel Coronavirus I, Research T (2020) A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 382 (8):727-733. doi:10.1056/NEJMoa2001017

2. World Health Organization Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation report–76.  (2020) World Health Organization,Geneva. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200405-sitrep-76-covid-19.pdf?sfvrsn=6ecf0977_2.  Erişim tarihi: 24.04.2020

3. Ai T YZ, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W (2020) Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: A report of 1014 cases. Radiology. doi:https://doi.org/10.1148/radiol.2020200642

4. Fang Y. ZH, Xie J. (2020) Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR. Radiology. doi:https://doi.org/10.1148/radiol.2020200432

5. COVID-19 (SARS-CoV-2 ENFEKSİYONU) REHBERİ (2 Nisan 2020). T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI, HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ,

6. ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection (2020) American College of Radiology. https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection.

7. Ho Yuen Frank Wong HYSL, Ambrose Ho-Tung Fong (2020) Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology. doi:https://doi.org/10.1148/radiol.2020201160

8. Zheng Ye YZ, Yi Wang,  Zixiang Huang, Bin Song (2020) Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial review. European Radiology. doi:10.1007/s00330-020-06801-0

9. Heshui Shi XH, Nanchuan Jiang, Yukun Cao, Osamah Alwalid, Jin Gu, Yanqing Fan, Chuansheng Zheng. (2020) Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. LANCET. doi:10.1016/S1473-3099(20)30086-4

10. Jin YH, Cai L, Cheng ZS, Management ftZHoWUNC, Research Team E-BMCoCIE, Promotive Association for M, Health C (2020) A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res 7 (1):4. doi:10.1186/s40779-020-0233-6

11. Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A (2020) COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. The Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/s2213-2600(20)30120-x

12. Buonsenso, D., Piano, A., Raffaelli, F., Bonadia, N., Donati, K. D. G., & Franceschi, F. (2020). novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak. European review for medical and pharmacological sciences24, 2776-2780.

Şekiller

Şekil 1 (A)yamalı konsolidasyon,(B)pleural efüzyon, (C)perihiler yayılım,(D) periferal yayılım

Kaynak: Ho Yuen Frank Wong HYSL, Ambrose Ho-Tung Fong (2020) Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology. doi:https://doi.org/10.1148/radiol.2020201160

  Şekil 2 a. 1 gündür ateş ve baş ağrısı şikayeti olan 35 yaşındaki erkek hastay , b. 7 günüdr ateiş şikayeti olan 47 yaşındaki hastaya ait Bilgisayarlı Tomografi görüntüleri

Kaynak: Zheng Ye YZ, Yi Wang,  Zixiang Huang, Bin Song (2020) Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial review. European Radiology. doi:10.1007/s00330-020-06801-0